民    族

出生年月

政治面貌

健康状况

身份证号码

学历

学校、

专业

入学前户

籍所在地

联系电话

电子信箱

家庭通迅

地址及电话

服务意向

服务地：

18个省辖市、10个省直管县(市)、单列县

服务志愿地

是否同意调剂

□ 同意        □不同意

服务岗位

类别

A、支教  B、支农

C、支医 D、扶贫 E水利

F社会保障基层服务

服务志愿项目

是否服从分配

□服从        □不服从

大学期间

奖励和处分

本人承诺

1、本人自愿参加高校毕业生“三支一扶”计划，保证本人相关信息真实。

2、本人将按照规定的时间及时前往相应服务地报到，并服从岗位分配，除不可抗力外，不以任何理由拖延。

3、服务期间，本人将自觉遵守国家法律和高校毕业生“三支一扶”计划的管理规定，爱岗敬业，尽职尽责。

4、服务期满，按时离岗，并做好工作交接。

本人签字：

年   月   日

学校意见

该生20    年入学，20   年毕业，学制   年，     专业，     系应届毕业生。

（此项仅限应届毕业生且没有发放毕业证书的填写）

（盖章）     

                                      年   月   日   

服务地省辖市、省直管县(市)“三支一扶”工作协调管理办公室意见

（盖章）     

年   月   日

备   注

此表正反双面打印。